風險視角下的突發公共衛生事件預警制度
作者:金自寧  
    摘要:  2019年新冠疫情中,出現了關于預警及時性與有效性的廣泛討論,為此,有必要全面檢視和反思我國公共衛生法上的預警制度。準確把握其制度定位需要區分損害預防和風險預防。在制度架構上應當妥善安排基礎信息收集、早期警示、對早期警示的驗證評估和發出預警等關鍵節點。未來應當開放多元信息渠道以防范信息遲報、漏報、瞞報問題,將“安全好過后悔”的風險預防思路具體化到操作層面,同時進一步發揮專業機構和專家在風險預警中的關鍵作用。
    關鍵詞:  突發公共衛生事件 預警 風險預防 新冠疫情

引 言

早在2003年,SARS疫情暴發嚴重挑戰了我國公共衛生體系。痛定思痛,我國于2003年制定了《突發公共衛生事件應急條例》(2011年修正),并于2004年對《傳染病防治法》進行了修訂(2013年修正)。2007年通過的《突發事件應對法》也對突發公共衛生事件預警、應急預案等作了規定。

2019年的新冠疫情,再次引發對我國公共衛生事件防控體系的關注,促使我們檢視突發公共衛生事件的法律應對措施,思考如何防控以群體性原因不明疾病為代表的公共衛生風險,特別是在信息不全、知識不足的早期階段,如何能夠通過預警搶得先機。但是,檢索我國學界已發表的相關研究成果,多為預防醫學、公共衛生學或管理學界的研究貢獻,法學界的相關研究明顯不足。在此背景下,本文選擇以公共衛生法上的預警制度為主題,立足于我國現行法,澄清其法律定位,梳理其基本架構,并結合新冠疫情防控實踐探討其未來改進方向。需要說明的是,本文對公共衛生法上預警制度的探究,僅著眼于預警制度可能的漏洞,并不針對具體機構或個人的責任問題展開討論。這一方面是因為特定個體的違法失職情節,在查證核實未完成之前,我們無法作出客觀和權威的評價;另一方面也是因為本文目的,并不于在面向過去的問責而是聚焦于未來的制度改進。

一、突發公共衛生事件預警的制度定位

突發公共衛生事件,是指突然發生并造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病以及其他嚴重影響公眾健康的事件。突發公共衛生事件預警,是指收集、分析、評估相關信息資料,按照突發公共衛生事件的發生、發展規律和特點,評估可能的危害程度和發展趨勢,在事件發生之前或早期發出警報,以便及時作出反應,預防或減少事件的損害。

(一)預警的預防功能

預警的制度功能在事先預防,即力求防患于未然。這是公共衛生領域長期歷史經驗的凝結:公共衛生事件不僅會嚴重威脅公眾健康和生命,也會沉重打擊社會和經濟發展;如能在事先預防其發生,代價將遠遠小于事后去控制和補救。特別像SARS和新冠肺炎這樣的重大疫情,及時預警至關重要,因為公共防疫有所謂黃金期:即在流行病以零星個案或小范圍聚集發生的初始階段,及時采取早發現早隔離等措施即能扼制其發展;這個時間窗口一旦錯過,原本有效的防疫手段就可能變得無效;當感染人數呈指數級劇增之后,作出有效應對的難度和成本也將隨之劇增。正是基于此認識,我國《突發事件應對法》《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》都明確規定了“預防為主”的原則。

就法理而言,要全面準確地把握預防原則,有必要區分損害預防(prevention)與風險預防(precaution)。損害預防指對可預見的未來損害,事先防范重于事后補救;強調的是運用既有知識和經驗,提前采取措施以避免或控制未來將要發生的損害。風險預防則特指對風險,即未來可能發生的不利后果,“安全好過后悔(better safe than sorry)”;強調的是,根據當下并不充分的知識和信息,即使不能完全確定,也最好及時采取防范措施以避免或降低風險。

公共衛生法上的預防,長期以來更偏損害預防,對風險預防重視不夠。例如,預防醫學上所謂三級預防,即預防接種等病因預防、早發現早診斷早治療的臨床前預防和預防并發癥等臨床預防,嚴格說來,均是損害預防意義上的預防。在我國,直到2003年SARS之后,風險預防的意識才有了明顯提升。體現在立法上,如我國《。

(二)預警與“疫情公布”之區分

需要指出的是,預警是風險信息溝通的一種形式,而信息溝通貫穿了現代風險治理全過程。相應地,我國公共衛生法也就公共衛生事件規定了多種信息溝通機制。除了預警,還有由業務部門對主管部門或下級行政機關對上級的、由下而上的“報告”、行政機關對其下屬機構的、由上而下的“通知”、行政機關平級之間的“通報”,和行政機關面向社會公眾的信息“公布”機制等。

在這個意義上,公共衛生法上的預警發出,不同于“疫情公布”。首先,從字面含義和實踐中習慣用法來看,“預警”含義相對特定,既有預測預計的成分也有提醒警示的成分;而“疫情”的字面含義要寬泛得多,涵蓋了預警一詞所不涵蓋的、不以預測預計為特征的各種信息公布,如對確診數和出院數的公布。其次,我國實在法也明確區分了“預警”制度和“疫情信息公布”制度。在《傳染病防治法》中,預警和“疫情信息公布”分別出現在19條和第 38 條;從體系解釋角度看,該法將“預警”放在了“傳染病預防”一章,這意味著預警的發出在時間序列上應當處于比應急處置更早的階段,即通常應在傳染病暴發、流行之前;而疫情信息公布規范(第 38 條)的法定構成要件卻是在傳染病“暴發、流行時”。

二、我國突發公共衛生事件預警的制度構造

預警是從源頭防控突發公共事件的關鍵環節。我國《突發事件應對法》不僅清晰區分了防備—預警—處置—恢復等不同階段,而且設專章規定了“監測與預警”。與此相應,我國《突發公共衛生事件應急條例》要求,縣級以上地方政府應當建立和完善衛生事件監測與預警系統,并將“監測與預警”列為衛生事件應急預案應包含的重要內容。著眼于預警機制的運作原理和過程,可從如下關鍵節點把握我國公共衛生預警制度的基本內容。

(一)基礎信息收集

預警機制的運作以信息處理為基石。如相關信息不能順暢地輸入到預警系統之內,再好的機制設計都會成為無源之水。

目前我國公共衛生預警系統的信息輸入主要來自自下而上的“報告”制度。根據《傳染病防治法》30條的規定,疾控機構、醫療機構和采供血機構及其執行職務的人員作為報告責任者,在發現法定傳染病疫情或者發現其他傳染病暴發、流行以及突發原因不明的傳染病時,應當“遵循疫情報告屬地管理原則”及時報告!突發公共衛生事件應急條例》19條、第 20 條還規定了每一報告步驟的具體時限。如下圖所示:


也就是說,報告責任者如果通過地方政府系統逐級上報的話,從發現疫情到國務院衛生行政部門接到報告,可在10小時內完成;如果通過衛生行政系統上報,則無須“逐級”上報,由一線醫療機構經縣級直達國家級衛生行政機關,可在4小時內完成。并且,根據《突發公共衛生事件應急條例》22條的規定,接到報告的地方政府和衛生行政部門應在繼續上報的“同時”,對報告事項進行調查核實;這就意味著,相關行政機關雖有查證核實所報疫情的職責,但并不能以查核為由拖延不遵法定時限。

早在2003年非典期間,我國即已著手采用互聯網技術建設疫情網絡直報系統,并很快上線。但由于地區發展不均衡,相關規范只要求“具備網絡直報條件的要同時進行網絡直報”,而尚無條件實施網絡直報的,責任單位應以“最快通訊方式(電話、傳真)”報告。也就是說,新興的網絡直報與傳統報告方式是并行而不是替代的關系。以法律的視角來看,網絡直報的出現并未改變責任者的法定報告義務,只是增加了一種履行其直報義務的新方式。

(二)早期警示

收集到特定信息或收集到的信息顯示出特定的特征,即觸發早期警示。這一機制的關鍵在于:設定的預警指標既要足夠靈敏以免錯失提前干預的機會,同時也要避免過于敏感的誤報。在科學知識有限、預警技術不夠成熟時很難做到十分精確。從風險預防的角度,對于那些一旦發生將嚴重危害民眾健康和生命、造成社會經濟巨大損失的衛生事件,應本著“安全好過后悔”的基本思路,在科學技術允許的范圍內,更傾向于增加預警的靈敏性。

不同類型的衛生事件,預警指標各有不同。就傳染病的早期警示而言,研究者一直在努力尋找量化閾值,即預警界值。例如,有研究者提出,可將近5年傳染病發病水平的80%定為預警界值,實際發病超過此界值就認定為異常增加,需要發出警示提醒對之進行調查;但是,這并不適用于法定的甲類傳染病和非典等按甲類傳染病管理的乙類傳染病,對于這些烈性傳染病,只要發生1例就會被認為已達到預警界值。我國《,為此報告信息范圍提供了具體標準。這些標準雖未使用預警界值這一術語,但在很大程度上與上述預警界值設定原理是一致的,即越是后果嚴重的衛生事件,設定的門檻越低。這些門檻通常以病例數為依據,非零病例數標準一般與發病的時空特性相結合,有時還會加上出現死亡病例這一標準,如“1周內,同一鄉鎮、街道等發生5例及以上乙腦病例,或者死亡1例及以上”等。值得注意的是,此工作規范對信息報告范圍的列舉,還包括了新發傳染病、不明原因肺炎和群體性不明原因疾病。據此,2019新冠疫情,在剛開始時傳染性并未得確認,所以在最早階段不能被認定為新發傳染;但若以部分患者出現了肺炎癥狀而將其認定為“不明原因肺炎”,就屬于一經發現即應報告的范圍;如果考慮到一開始也有很多輕癥患者并未出現肺炎癥狀,也可定性為“群體性不明原因疾病”,即在同一社區出現3例及以上,即應報告。

通過將早期發現的“隱患”和“可能發生的”公共衛生事件相關信息納入報告范圍,上述規定體現了早期警示的意識和觀念;但是,這類規定本身也反映出我國現有預警制度尚未明確區分基礎信息收集和基于基礎信息做出早期警示兩種不同的活動,模糊了這兩個不同階段的不同任務。這會導致基礎信息收集范圍過窄,并由此進一步影響到整個預警系統的有效性。

(三)早期警示的驗證與評估

如前所述,早期警示指標設定由于知識和技術的局限不可能十分精確,加上執行過程中可能出現的偏差失誤,早期警示存在著被誤觸發的可能,有必要進行一定的驗證。同時,為了方便操作,早期警示指標設計往往更看重客觀指標,尤其是量化標準,但預警的核心在于預測,為此,需要對早期警示信息進行綜合評估,即對可能發生事件的性質、規模、影響范圍、危害程度等做出科學上合理的推測并立足于相關專業知識和經驗給出整體判斷。需要特別強調的是,疫情似火的現實要求這種驗證和評估只能是快速的,——這也意味著,預警中的判斷只能基于當時現實可得的、科學技術上可接受的信息和證據,而不能等待空想中的完美證據或完全信息。

對早期警示信息的驗證評估方式主要包括了數據核校、現場調查、專家會商、專題分析、風險評估、影響評估等。如《突發事件應對法》40條規定,在分析突發事件預警信息時,可以“組織相關部門、專業技術人員、專家學者進行會商,對發生突發事件的可能性及其可能造成的影響進行評估”。我國原衛生部發布的《全國不明原因肺炎病例監測實施方案(試行)》對這種快速驗證、分析與評估規定較為詳細:如醫院機構發現不明原因肺炎病例不能明確診斷的,應立即進行網絡直報或(不具備網絡直報條件的)在6小時內報告縣級衛生行政部門?h級衛生行政部門接到報告后,應“組織本轄區內的專家進行會診”,能明確診斷的,訂正報告;仍不能明確診斷的,應立即報請地市級專家組進行會診。地市級專家組無法排除SARS和人禽流感的,應診斷為SARS預警病例或人禽流感預警病例并由報告單位2小時內訂正報告;可以排除SARS和人禽流感的,訂正報告為診斷疾病或“其它不明原因疾病”。在發現預警病例后,還應進行“預警病例的排查”,即由縣級疾控機構展開流行病學調查,并按相關技術標準采集臨床標本送送符合具備檢測條件的地市、省級(必要時國家級)疾控中心檢測確定。

(四)發出預警

我國公共衛生事件根據性質、危害程度、涉及范圍劃分為特別重大(Ⅰ級)、重大(Ⅱ級)、較大(Ⅲ級)和一般(Ⅳ級)四級。這一分級同時對應著公共衛生事件的四個預警級別,分別用紅色、橙色、黃色和藍色標示,一級為最高級別。

1. 預警主體

是否發出以及發出何種級別的預警,應立基于相關專業人員的前述技術評估。如我國《突發事件應對法》43條規定,可預警的公共衛生事件“即將發生或者發生的可能性增大”時,發出預警。這里的“即將發生或發生的可能性增大”,顯然離不開專業判斷!傳染病防治法》19條規定,發出預警應根據“傳染病發生、流行趨勢的預測”。這里的“預測”,顯然也只能由流行醫學和公共防疫學等學科的專業人員運用其專業知識完成。

但是,預警發布的法定主體,即由誰組織專家評估并最終做出發出預警的決定,我國《傳染病防治法》與《突發事件應對法》以及《國家突發公共衛生事件應急預案》的相關規定存在不一致:《傳染病防治法》規定預警由國務院行政部門和省級政府發出,《突發事件應對法》規定預警由縣級以上各級地方政府發布!國家突發公共衛生事件應急預案》作為行政規范性文件雖然效力位階遠低于兩部法律,但其頒布機關為我國最高行政機關,對于全國行政機關均具約束力,并且事實上是我國各個地方制定當地衛生事件應急預案的直接依據,它對預警發出主體的規定又與上述兩部法律均不相同。這會造成規范解釋和適用上的困難,特別是在發生預警遲延的重大失誤時,各主體之間可能因此而互相推諉卸責,需要制定機關盡快作出調整,予以統一。



2. 預警范圍

公共衛生預警發出的范圍,通常認為應包括負有衛生職責的相關公共部門及受事件影響的目標人群。以下分述之。

公共衛生預警首先應發送到負有公共衛生法定職責的各機關和單位。在我國,主要包括了各級政府、衛生行政部門、疾控單位、醫療機構等,視具體情形也會涉及交通管理、出入境檢疫、動物檢疫等相關部門。這些機關和單位可能各自在自己職責范圍內已經掌握了一些零碎、局部的相關信息,但衛生事件的有效應對要求這些部門和機構在有需要時能夠打破常規狀態下的分工壁壘,進入統一協調行動的響應狀態。

公共衛生預警也應當及時、準確地向相關公眾發出。這一要求的正當性源于:預測中的風險一旦現實化,相關公眾才是不利后果的最終承擔者,因此相關公眾對突發公共事件可能發生的預測信息有知情權。而且,在公共衛生領域,特別是涉及流行病可能或即將暴發的情形時,向公眾發出預警,不僅可以教育公眾,促使其采取自我防護措施,降低自身的感染風險;還可以提高公眾的警戒水平,提醒其出現疑似癥狀要盡早就醫,既可得到盡早治療,更能降低感染他人的風險。也就是說,向公眾發出預警,本身就有控制流行病蔓延的效果。正是在這個意義上,公開就是最好的防疫。

需要特別強調的是,公共衛生預警,特別是傳染病預警,也應及時、準確地發送到醫護人員。對此,我們應當牢記2003年非典疫情中醫護感染的沉痛教訓:醫護人員身處一線,不強化防感染措施的話,比一般民眾的感染風險要高得多。將預警盡早告知醫護人員,不僅同樣能夠促使其加強防護,還能夠提示其在日常工作中特別關注相關征兆,確保新增病例能夠盡快得到識別、隔離和通報。這對于在較早階段即控制住流行病的蔓延具有關鍵意義。

回到我國實證法,《傳染病防治法》規定的預警發出范圍,包括了各行政機關(19條第2款),也包括了各疾控機構和醫療機構;其中接到預警信息的疾控機構和醫療機構,應當及時告知“本單位有關人員”(第 34 條)。相對于前述醫護人員的知情需要而言,這一規定過于含糊。

值得注意的是,我國《而消除。

3. 預警效力

對法定的預警響應主體而言,預警發出同時意味著賦責和授權。一方面,接到預警的公共部門和機構,應當及時按相關預案,采取相應的預防、控制措施,如本著“防患于未然”的精神,基于對事態未來發展的預測而展開防備工作,包括但不限于應急設施設備、應急藥品器械和衛生防護用品的儲備、應急供應或調用渠道安排、人力資源(醫護人員和專家)調配、培訓及演練等;不及時采取必要的預防控制措施可能構成未完全履責的違法失職。另一方面,以將預測中突發事件扼制在萌芽狀態為目標的預防控制措施,有不少內容涉及對民眾行動自由的限制,如“關閉或者限制使用易受突發事件危害的場所,控制或者限制容易導致危害擴大的公共場所的活動”,特別是隔離已發現的確診病人和疑似病人、對密切接觸人員進行醫學觀察、展開緊急流行病學調查并據調查結果控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群等等直接涉及對公民人身自由的限制,屬于“無授權不可為”法律保留范圍,突發事件防控部門在采取這些措施時,需要符合狹義法律所規定的適用條件和范圍。而我國《突發事件應對法》44條、第 45 條授權相關公共部門采取這些預警響應措施的法定前提條件包括了特定級別的預警已發布。

另外,在預警發出之后,預警主體仍有義務不斷跟蹤預警事件的發展變化:對事態和影響不斷擴大的事件,預警級別應及時升級;對范圍局限、不會進一步擴散的事件,預警級別相應降低;“有事實證明不可能發生突發事件或危險已經解除的”,應及時解除警報。

三、預警失靈的可能原因及對策

我國現行立法已明確確立公共衛生突發事件預警制度,但在實踐中還是會出現預警失靈的情況。如在疫情發生的早期階段,即病例少量發生或小范圍聚集發生的防控黃金期,遲遲未發預警;進入大面積暴發階段后,為有效應對不得不直接采取管制交通、停止集市、停工停課、甚至“封城”等應急處置措施!簿褪钦f,事實上直接進入衛生事件“已發生”的應急處置階段,而錯過了衛生事件“可能發生或將發生”的預警階段。法定預警機制究竟為何失靈?有必要探討可能的原因及對策。

(一)預警信息來源的多元化

如前所述,我國現行報告制度下,公共衛生事件相關信息可以通過兩種途徑匯集到國家系統:一是傳統的電話郵寄等方式;二是新建的網絡直報系統。實踐中可能出現的問題是,再重要的信息,只要未經報告就無法進入預警的基礎信息庫。如流行病防控中出現實際發病數和正式報告數之間存在巨大落差的情況。這種落差可能的原因包括:病例已發病但還未就診,或已就診但尚未被診斷為該病,或者已發病且就診并被診斷為該病但出于未知原因未報告等。無論實際情況是這些可能原因中的哪一種,都暴露出以“報告”為單一信息來源的預警制度存在重大漏洞,即對可能的遲報、漏報或瞞報無能為力。

現代社會早已信息化,信息技術的進步使得信息生產/提供和傳播的方式早已多元化。例如,此次疫情中,不少人(包括一些疾控專家)都是從社交媒體而不是其他渠道首次得知武漢有疫情發生。既然信息來源已經多元化,以信息為生命的預警系統完全可以也應當考慮如何善用這些多元化的消息來源。事實上,為了更好地監測和預警,《納入公共衛生預警系統。

當然,將渠道多樣化的信息納入正式的預警系統也會帶來挑戰,即需要考慮如何處理這些信息質量參差不齊的問題。但是,考慮到報告以外的信息來源并非取代而是補充既有的報告制度,而且不同信息源以及多元信息本身可以互相校驗,在預警系統中盡可能納入更廣泛多樣的信息來源應是未來發展方向。同樣出于善用不同信息源以防范正式報告制度上可能出現的遲報漏報瞞報問題,還應考慮如何改進我國現行法上的舉報制度。有必要更有效地保護舉報人以鼓勵掌握信息者說出真相?紤]到重大疫情事關公眾的健康和生命、事關經濟發展社會穩定和國家安全;同時考慮到舉報者必將面臨的巨大壓力,僅僅對舉報有功的單位和個人予以獎勵是不夠的,還有必要就重大疫情開通匿名舉報渠道,以此打消舉報者對打擊報復的顧慮。另外,也可以借鑒北愛爾蘭衛生部的經驗,不僅公開承諾為舉報人保密,還明確指示衛生系統工作人員:如果出于公眾健康等公共利益(而非個人權益受損)考慮,向責任部門提出了自己擔心的問題aise a concern),但覺得并未得到責任部門的適當處理時,可以轉向媒體。

(二)“新發”/“不明原因”疾病的風險預警方式

如前所述,預警的靈敏性和有效度受到知識和技術的制約。一般而言,對于新發疾病,這一制約更為突出。將2019新冠疫情與之前不久發生的內蒙古鼠疫對照,可以看到新發疾病預警的特殊挑戰。鼠疫在世界歷史上有過多次大流行,近代中國也曾深受其害。早在1989年我國第一次頒布《傳染病防治法》時,它即被列入兩種法定甲類傳染病之一。整個公共衛生系統,對于應當如何診斷此病,如何判斷事件性質、發展趨勢以及應當采取何種防控措施,都有現成的知識、經驗和規則可據。概而言之,為了采取理想中的“適度”應對,即采取有效但不過分的防控措施,我們需要了解傳染病的病源、傳播方式、病因、傳染力、致病率、重危率、致死率等等。這些,就鼠疫而言都并非無知。但是,這次的新冠病毒,人類卻是初次相逢。對于這種“新發”疾病,在剛開始時,連其是否有傳染性,甚至如何確診它,都沒有現成的知識、經驗和規則可據,遑論其他。

這就是風險決策的典型情境:在做出決策的黃金時間窗口里,缺乏足夠的知識和信息。因此,我們不知道也不可能知道在后面更多知識/信息出現后,當下采取的特定措施將會被后來者評價為反應過度還是反應不足。這就是“決策于不確定性之中”的真正困難所在。但是,風險決策的這種一般困境并不能為特定公共衛生事件中的行動遲延辯護。因為,盡管我們不知道事后諸葛眼中的“適度”應對是什么樣的,但我們的確知道,無論傳染力、致死率多高,都存在“有效的”防控手段,即隔離。因此,在對其傳染性有合理懷疑的情況下,我們并非只能坐等更多證據出現,我們完全可以選擇先采取已知的有效防控措施,把它扼制在萌芽狀態,直到有證據表明它并不危險再放開。這正是(區別于損害預防的)風險預防原則起作用的方式。

經過非典后,我們原本對此有了一定的認識。2003年我們遭遇非典也是有史以來的第一次。當時也是從一無所知開始摸索。當地方官員被質問為何遲遲不報已發病例時,其辯解是:作為新發疾病,非典不在法定的報告范圍之內。受此教訓,2004年,原衛生部發布的《全國不明原因肺炎病例監測實施方案(試行)》(衛辦疾控發[2004]93號),不僅將“非典”納入了衛生系統的直報范圍,還進一步將報告范圍擴大到包括了“不明原因肺炎”。由此,“不在法定報告范圍”不再是本次新冠疫情中報告責任者的擋箭牌。另外,在2007年,原衛生部還頒布了《群體性不明原因疾病應急處置方案》(衛應急發[2007]21號),將包括新發疾病在內的“群體性不明原因疾病”納入了全國疾病監測網絡,同時就如何“決策于不確定性之中”提供了若干具體指導。例如,對群體性不明原因疾病事件的現場處置,應堅持調查和控制并舉的原則;對群體性不明原因疾病,特別是新發傳染病,“很難在短時間內查明病原的”,應盡快查明傳播途徑及主要危險因素(流行病學病因),立即采取針對性的控制措施,以控制疫情蔓延等等。

事實上,以風險預防而非損害預防的思路應對“新發”疾病可以說是國際通行的做法。例如,世衛組織首次通報中國“不明原因肺炎”時,一方面寫明“基于中國調查小組提供的初步信息,沒有明顯證據表明人傳人,也未見報告醫護人員感染”;另一方面,其建議的第一條就是適用世衛組織關于流感和嚴重呼吸道疾病的技術指南。而該指南基于風險防范原則,明確要求對于“新型”急性呼吸道疾病,“鑒于傳播方式不明”,應“在例行的標準防護之外增加針對空氣和接觸的風險防范措施……這些風險防范措施應當使用到進一步的研究揭示了該病的傳播方式為止”。這和我國《群體性不明原因疾病應急處置方案》的如下規定也是一致的:在早期階段,“如危害因素不明或其濃度、存在方式不詳,應按照類似事件最嚴重性質的要求進行防護”。這就是風險預防觀念在“新型急性呼吸道疾病”或“群體性不明原因疾病”這類具體情境中實際運用而具體化為操作性指示的典型代表。在我國突發公共衛生事件防控過程中,若能重視和落實風險預防原則及其具體化操作指示,應可大大減少相關損害。

著眼于未來,有必要在法律層面明確,對包括新發疾病在內的原因不明重大疾病,按“安全好過后悔”的風險預防原則設立相對更低的預警門檻,以便及時發出預警,盡早采取防控措施;同時,為將此抽象的一般原則落實到操作層面,還有必要通過相關工作規范、技術標準、方案指南等,在預警指標設計、閾值確定、分析要素、評估方法和預警發出及響應等全過程各步驟中將風險防范原則的要求具體化。

(三)預警的專業知識基礎:充分發揮專家和專業機構的作用

在重大疫情引發的討論中,疾控機構和疾控專家的角色往往備受關注。疾控機構及專家活躍在抗疫一線,通過流行病調查掌握了一手資料,有專業能力也有現實條件對疫情了解得比一般公眾更多。由此,公眾大多期待疾控專家在確定或僅僅是高度懷疑存在公共衛生風險時能及時發出警示。但持不同觀點者卻主張,疾控專家及疾控機構并非行政機關,無權發出流行病預警。立足于我國實證法,我國各級疾控機構的確并非行政機關,而是各級衛生行政機關(衛健委)下屬的事業單位,其基本定位是為行政決策提供科學依據和技術支撐的專業機構。在法律意義上,有權力和責任就衛生事件做出是否發出預警等行政決定的,如前所述,是各級衛生行政部門及其所屬的政府,而不是疾控機構。

但是,在疫情防控實踐中,疾控專業機構和專家在事實上發揮著顯著作用。這是因為,現代社會是專業分工的社會,風險治理離不開專業知識和提供專業知識的專家和專業機構。行政機關做出疫情防控決策所需的一些關鍵信息,如疾病的性質、特征、傳播規律等,正是來自疾控領域里的專家和專業機構。也正因此,對SARS疫情時期各國經驗教訓的研究表明,那些擁有疾病預防和控制專業機構的國家,能更有效地防控疫情。

面對新發疾病,專業研究能力的強弱更是直接決定了相關防控策略及具體措施的有效性。即使是疾控領域里的專家,對新發疾病的了解也是從無到有逐漸增進的;相應地,防控策略措施也注定是探索性的,不得不隨著專業知識的更新而不斷調整改進。典型的如,我國國家衛健委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》,較早版本(第二版)中曾寫過“參照SARS和MERS的防控經驗判斷,潛伏期可能無傳染性”;但在有研究提示無癥狀感染者也存在散播病毒的風險后,更新版(第五版)作了相應修訂:在刪除“無傳染性”的推測之外,增加了無癥狀感染者應集中隔離14天的要求,還擴大了密切接觸者的定義,將確診和疑似病例出現癥狀之前兩天的密切接觸者也納入了醫學觀察的范圍。

需要特別強調的是,在包括但不限于向公眾發出預警在內的風險信息溝通活動中,同樣也離不開疾控專家和專業機構。特別是在重大疫情防控中,流行病學、病毒學和臨床醫學等研究發現、以這些研究發現為基礎的疫情預測和判斷、由這些專業預測和判斷而產生的防控需要……所有這些都是專業知識應用的結果;要向民眾說明和解釋這些,誰能比一線的疾控專家和專業機構更權威?當然,依據我國現行法,預警發出的行政決定權歸于特定行政主體,但我們并不能由此推出,我國現行法禁止疾控專業機構和專家向公眾說話。事實上,我國疾控機構及專家以接受媒體采訪等方式向“外行”民眾就疫情相關知識進行科普在實踐中并不鮮見。而且,這樣的做法是于法有據的:我國《傳染病防治法》18條列舉疾控機構各項法定職責中,包括了很少引起注意的一項,即“(六)開展健康教育、咨詢,普及傳染病防治知識”。在歷次疫情防控中,包括這次新冠疫情防控的整個過程中,疾控專家們其實都在積極履行風險信息溝通的社會責任和法定職責。

概而言之,作為公共事業的流行疾病之預防和控制,其全過程都離不開疾控專業知識、離不開疾控專業機構和專家。著眼于未來,有必要進一步強調突發公共衛生事件預警的科學性和專業知識基礎,在制度上進一步明晰專業機構和專家的地位和作用;除要求預警相關行政決定必須依據科學、尊重公共衛生專家和疾控機構的專業判斷之外,還應明確允許、要求和鼓勵相關專家和專業機構在預警階段即盡早向公眾提供風險信息。為此,也有必要讓相關專家和行政機關同時接受風險信息溝通的教育和訓練,使其意識到對一般公眾傳遞風險信息時,需要努力做到及時、準確、全面不誤導。比如,指出疫情“可防可控”以免公眾恐慌的同時,如不加上“早防早控”的提醒就不夠全面,有誤導之嫌。當面對新冠病毒這樣的新風險時,還需要特別強調,準確全面并非要等待塵埃落定水落石出式的完全確定,而是意味著應當及時且充分地提示與人類知識有限性相伴的不確定性。比如,在告知公眾早期認知中“沒有明顯證據表明人傳人”的同時,完全可以、也應當加上“并未排除人傳人的可能”;在有科學上合理的理由時,還可以說,“合理懷疑存在人傳人的可能”。

在更廣闊的視野里,應當看到,這也并非疾控領域特有的問題,F代風險規制活動中,專業機構和專家早已廣泛深入地參與到行政權力的運作過程中。“上帝的歸上帝、凱撒的歸凱撒”只存在于脫離實際的理想狀態,在真實世界中,為行政決策提供技術支撐的專家們已經無法再以不食人間煙火的“純粹”研究者自居。當專業知識與行政權力不可避免地如此交疊之后,專家和專業機構在風險行政中的適當角色也應當在這樣的現實情境中重新審視和進一步厘清。

結 語

2003年非典疫情之后,我國加大了公共衛生投入,在健全體系、提升能力方面取得了顯著成效,并曾成功應對2009年甲型流感、2013年禽流感、2019年內蒙古鼠疫等衛生事件。但是,新發傳染病威脅持續存在,而此次新冠疫情暴露了現有體系對于新型病毒引起的超大規模疫情之風險預估不足。為此,我們在檢視公共衛生體系中的預警問題時,需要重點關注“新發”疾病帶來的特殊挑戰,F代社會已是風險社會,直面風險本身就意味著必須直面人類知識的有限性和持續學習的必要性,并且,由此意識到風險社會的治理也只能“因開放、反思而合法”。考慮到只有自由的信息流通才會引發活躍的討論,允許眾說紛紜的開放討論才能引發反思反省,而公共政策和法律制度的不斷調適更新正是深刻反思反省的結果;有必要落實并擴展公共衛生事件事后評估制度,鼓勵在更大范圍內對于已發生的衛生事件展開討論、研究、評估和總結。

人類在誕生之初,就開始了與病菌的爭斗;在可預見的未來,人類和病菌還會繼續爭斗下去。我們應當有這樣的風險意識:人類無法擺脫瘟疫的侵襲,人類不知道的,只是何時、何地、何種形式。希望隨著知識經驗的增加,通過反思反省而不斷調整改進的預警制度,將在下一場人類與病菌的戰爭中為我們爭取寶貴時間,去挽救更多生命。

注釋:
*北京大學深圳研究生院教授,法學博士。
在中國知網期刊庫中的核心期刊類,以篇名含“公共衛生”和“預警”為條件檢索,命中結果僅19條,無一為法學論文;以篇名含“公共衛生事件”且正文含“預警”為條件檢索,命中結果230條,無一出自法學期刊,2020年2月12日訪問。
《突發公共衛生應急條例》第2條同時也將“重大食物和職業中毒”列入。出于典型代表性考慮,本文更關注突發急性流行病事件,暫不討論食物和職業中毒事件。
參見《國家突發公共衛生事件應急預案》第3條第2款;亦可參見楊維中、祖榮強:《突發公共衛生事件預警》,《中華預防醫學雜志》2005年第6期,第427頁。
See David Rogers and Vladimir Tsirkunov, Costs and Benefits Of Early Warning Systems, World Bank Global Assessment Report, 2011, p6.
有研究表明,在炭疽桿菌擴散事件的初期,響應控制反應延遲一小時就會增加2億美元的損失。 See Wagner M, Tsui F, et al, “The Emerging Science Of Very Early Detection Of Disease Outbreaks”,7 Public Health Management Practice 51(2001).
風險預防原則又被譯為“謹慎” 原則。
See Roger Pielke, “Better Safe Than Sorry”,419 Nature 433(2002).
鄧瑛、王琦琦等:《突發公共衛生事件風險評估研究進展》,《中國預防醫學雜志》2011年第3期,第292頁。
較早時名為《全國突發公共衛生事件及需關注的傳染病風險評估》。
參見《傳染病防治法》第30條、第33條以及《突發公共衛生事件應急條例》第20條。
參見《突發公共衛生事件應急條例》第32條。
參見《傳染病防治法》第35條和《突發公共衛生事件應急條例》第23條。
參見《傳染病防治法》第38條。
參見《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》第19條、第18條。
楊維中、邢慧嫻等:《七種傳染病控制圖法預警技術研究》,《中華流行病學雜志》2004年第25期,第1039-1042頁。
參見《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》第4條。
在我有限的檢索范圍內,作為少有的例外,原衛生部2003年頒發的《傳染性非典型肺炎早期預警癥狀監測方案(試行)》比較清晰地區分了服務于基礎信息收集的報告范圍和預警指標本身:即一方面明確了非典疫情預警指標(如“14天內,同一家庭、單位、學;蛏鐓^內出現兩例或以上非典預警病例”);同時為了基礎信息收集目標,也要求監測醫院報告全部發熱呼吸道病例數、發熱肺炎病例數和非典預警病例。
參見《國家突發公共衛生事件應急預案》第1條第3款。
參見《突發事件應對法》第42條。
See Niklas Luhmann, Risk: A Sociological Theory (trans.by Rhodes Barrett), Walter De Gruyter, 1993, pp21-24.
何耀,邢玉斌等:《SARS醫院感染的流行病學和預防控制措施研究》,《中華醫院感染學雜志》2003年第7期,第601-604頁。
張國清:《公共危機管理和政府責任:以SARS疫情治理為例》,《管理世界》2003年第12期,第42-50頁。
See Glik D C, “Risk Communication for Public Health Emergencies”,28 Annu. Rev. Public Health 33(2007).
參見《傳染病防治法》第20條第2款和《突發事件應對法》第44條、第45條。
參見《突發事件應對法》第45條第(7)項。
參見《傳染病防治法》第39條。
參見《突發事件應對法》第47條、《國家突發公共衛生事件應急預案》第3條。
中國疾控中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組:《新型冠狀病毒肺炎流行病學特征分析》,《中華流行病學雜志》2020年第2期,第145-151頁。
See Eric Mykhalovskiy & Lorna Weir, “The Global Public Health Intelligence Network and Early Warning Outbreak Detection: A Canadian Contribution to Global Public Health”,97(1) Canadian Journal of Public Health, 42(2006).
See Ginsberg J, Mohebbi M H, et at. , “Detecting Influenza Epidemics Using Search Engine Query Data”,457 Nature 1012 (2009).
See Chretien J P, Burkom H S, et al. , “Syndromic Surveillance: Adapting Innovations to Developing Settings”,5 PLoS Medi-cine, 3(2008).
參見《傳染病防治法》第58條。
參見《突發公共衛生事件應急條例》第24條。
See Department of Health,Northern Ireland,The Whistleblowing Framework and Model Policy: Your Right to Raise A Concern,2017,p23.
李玉尚:《近代中國的鼠疫應對機制——以云南、廣東和福建為例》,《歷史研究》2002年第1期,第114-127頁。
金自寧:《風險行政法研究的前提問題》,《華東政法大學學報》2014年第1期,第4-12頁。
See Disease outbreak news 5 January 2020:“Pneumonia Of Unknown Cause -China” https://www.who.int/csr/don/05-janu-ary-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/en/2020年2月10日訪問。
See World Health Organization, Infection Prevention and Control Of Epidemic-And Pandemic Prone Acute Respiratory Infections In Health Care, 2014, p7.
See Jeffrey P. Koplan, David Butler-Jones, et al. “Public Health Lessons from Severe Acute Respiratory Syndrome a Decade Lat-er”,19(6) Emergency Infection Disease, 861(2013).
2020年1月22日國家衛健委發布《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》;1月28日發布第三版;2月21日更新至第五版。
金自寧:《風險規制中的信息溝通及其制度建構》,《北京行政學院學報》2012年第5期,第83-88頁。
See Sheila Jasanoff, “Procedural Choices In Regulatory Science”,17. 3 Technology in Society 279(1995).
沈巋:《因開放、反思而合法——探索中國公法變遷的規范性基礎》,《中國社會科學》2004年第4期,第102頁。
作者簡介:金自寧,法學博士,北京大學深圳研究生院教授。
文章來源:《當代法學》2020年第3期。
發布時間:2020/5/24
 
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